Contoh Berkas Calon Kepala desa Geuchik Lengkap

“nama desa”, 31 Januari 2016

Nomor             : Istimewa                                                                               Kepada Yth,

Lampiran         : 1 (satu) eks                                                                            Ketua P2K2 Kampong “nama desa”

Perihal             : Permohonan Bakal Calon                                                   Periode 2016-2022

  Kepala Kampong “nama desa”                                                       di –

  Periode 2016-2022                                                                           Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                      : “NAMA ANDA”

Tempat/Tanggal Lahir            :

Pekerjaan                                : Wiraswasta

Agama                                     : Islam

Alamat                                    : Dusun

  Kota   

Usia/Kewarganegaraan          :  Tahun/Indonesia

Meminta dengan hormat kepada ketua P2K2 Kampong “nama desa” agar menerima permohonan saya menjadi Bakal Calon Kepala Kampong “nama desa” Periode 2016-2022. Adapun syarat-syarat menjadi Bakal Calon Kepala Kampong “nama desa” turut saya lampirkan dalam surat permohonan ini,yaitu sebagai berikut :

1.      Surat Permohonan Menjadi Calon Kepala Kampong

2.      Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa serta kepada Pancasila, UUD Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara dan Perindah Republik Indonesia

3.      Surat Pernyataan Sanggup Menjalankan Syari’at Islam bagi Yang beragama Islam

4.      Surat Keterangan mampu membaca Al-Qur’an bagi yang beragama Islam yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan

5.      Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Sektor

6.      Surat Keterangan bertempat tinggal di kampongyang bersangkutan paling singkat 3 (tiga) Tahun Terahir yang dibuktikan dengan foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

7.      Surat Pernyataan tidak pernah melakukan perbuatan tercela , berzina, minum khamar dan berkhalwat

8.      Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Pemerintah

9.      Daftar Riwayat Hidup

10.  Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang

11.  Pas Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan ukuran 10 inci 1 (satu) embar

12.  Surat Pernyataan Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik apabila terpilih menjadi Kepala Kampong

13.  Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di kampong yang bersangkutan setelah terpilih menjadi Kepala Kampong

14.  Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Calon Kepala Kampong

Demikian Surat permohonan ini saya sampaikan, atas kebijaksanaan dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

“nama desa”, 31 Januari 2016

Hormat Saya,

       Bakal Calon Kepala Kampong

	Materai 6000

 

“NAMA ANDA”

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA, SETIA KEPADA PANCASILA,

UUD NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,NEGARA DAN

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                      : “NAMA ANDA”

Tempat/Tanggal Lahir            :

Pekerjaan                                : Wiraswasta

Agama                                     : Islam

Alamat                                    : Dusun

  Kota    ___

Usia/Kewarganegaraan          : 27 Tahun/Indonesia

Menyatakan sesungguhnya bahwa saya selalu bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, serta setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap isi Surat Pernyataan ini tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberhentikan dari jabatan Kepala Kampong “nama desa” serta Bersedia dituntut dimuka Pengadilan.

“nama desa”, 31 Januari 2016

Hormat Saya,

       Bakal Calon Kepala Kampong

	Materai 6000

 

“NAMA ANDA”

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENJALANKAN SYARI’AT ISLAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                      : “NAMA ANDA”

Tempat/Tanggal Lahir            :

Pekerjaan                                : Wiraswasta

Agama                                     : Islam

Alamat                                    : Dusun

  Kota    ___

Usia/Kewarganegaraan          : 27 Tahun/Indonesia

Menyatakan sesungguhnya bahwa saya selalu sanggup menjalankan Syari’at Islam sesuai dengan aturan dan ajaran Agama Islam.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap isi Surat Pernyataan ini tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberhentikan dari jabatan Kepala Kampong “nama desa” serta Bersedia dituntut dimuka Pengadilan.

“nama desa”, 31 Januari 2016

Hormat Saya,

       Bakal Calon Kepala Kampong

	Materai 6000

 

“NAMA ANDA”

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MELAKUKAN PERBUATAN TERCELA,

BERZINA, BERJUDI DAN LAIN-LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                      : “NAMA ANDA”

Tempat/Tanggal Lahir            : Tempat lahir

Pekerjaan                                : Wiraswasta                             

Agama                                     : Islam

Alamat                                    : Dusun Kampong “nama desa” Kecamatan

  Kota    

Usia/Kewarganegaraan          : 27 Tahun/Indonesia

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah melakukan perbuatan tercela seperti berzina, berjudi, berkhalwat, minum khamar dan lain-lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap isi Surat Pernyataan ini tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberhentikan dari jabatan Kepala Kampong “nama desa” serta Bersedia dituntut dimuka Pengadilan.

“nama desa”, 31 Januari 2016

Hormat Saya,

       Bakal Calon Kepala Kampong

	Materai 6000

 

“NAMA ANDA”

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK

APABILA TELAH TERPILIH MENJADI KEPALA KAMPONG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                      : “NAMA ANDA”

Tempat/Tanggal Lahir            : Tempat lahir

Pekerjaan                                : Wiraswasta                             

Agama                                     : Islam

Alamat                                    : Dusun ___ Kampong “nama desa” Kecamatan ___

  Kota    ___

Usia/Kewarganegaraan          : 27 Tahun/Indonesia

Menyatakan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari Jabatan Politik apabila terpilih menjadi Kepala Kampong “nama desa” Kecamatan ___ Kota ___ Periode 2016-2022.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap isi Surat Pernyataan ini tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberhentikan dari jabatan Kepala Kampong “nama desa” serta Bersedia dituntut dimuka Pengadilan.

“nama desa”, 31 Januari 2016

Hormat Saya,

       Bakal Calon Kepala Kampong

	Materai 6000

 

“NAMA ANDA”

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DIKAMPONG “NAMA DESA”

SETELAH TERPILIH MENJADI KEPALA KAMPONG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                      : “NAMA ANDA”

Tempat/Tanggal Lahir            : Tempat lahir

Pekerjaan                                : Wiraswasta                             

Agama                                     : Islam

Alamat                                    : Dusun ___ Kampong “nama desa” Kecamatan ___

  Kota    ___

Usia/Kewarganegaraan          : 27 Tahun/Indonesia

Menyatakan sesungguhnya bahwa saya bersedia bertempat tinggal di Kampong “nama desa” setelah terpilih menjadi Kepala Kampong “nama desa” Kecamatan ___ Kota ___ Periode 2016-2022.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap isi Surat Pernyataan ini tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberhentikan dari jabatan Kepala Kampong “nama desa” serta Bersedia dituntut dimuka Pengadilan.

“nama desa”, 31 Januari 2016

Hormat Saya,

       Bakal Calon Kepala Kampong

	Materai 6000

 

“NAMA ANDA”

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI APABILA TELAH

DITETAPKAN MENJADI CALAON KEPALA KAMPONG OLEH P2K2

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                      : “NAMA ANDA”

Tempat/Tanggal Lahir            : Tempat lahir

Pekerjaan                                : Wiraswasta                             

Agama                                     : Islam

Alamat                                    : Dusun ___ Kampong “nama desa” Kecamatan ___

  Kota    ___

Usia/Kewarganegaraan          : 27 Tahun/Indonesia

Menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Calon Kepala Kampong “nama desa” Periode 2016 – 2022 oleh P2K2 Kampong “nama desa” Kecamatan ___ Kota ___.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap isi Surat Pernyataan ini tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberhentikan dari jabatan Kepala Kampong “nama desa” serta Bersedia dituntut dimuka Pengadilan.

“nama desa”, 31 Januari 2016

Hormat Saya,

       Bakal Calon Kepala Kampong

	Materai 6000

 

“NAMA ANDA”

PANITIA PEMILIHAN  KEPALA KAMPUNG (P2K2)

KAMPONG “NAMA DESA”

KECAMATAN ___ KOTA ___

 

FORMULIR PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA KAMPONG “NAMA DESA”

PERIODE 2016-2022

Nama Bakal Calon Kepala Kampong : “NAMA ANDA”

Tempat/Tanggal Lahir                        :

Pekerjaan                                            : Wiraswasta

Agama                                                 : Islam

Alamat                                                : Dusun ___ Desa “nama desa”

Contact Person/HP                              :

Tanggal Pendaftaran                          : 05

Persyaratan Administrasi yang saya sampaikan kepada Ketua P2K2 Kampong “nama desa” ini adalah untuk pendaftaran saya secara resmi sebagai Calon Kepala Kampong “nama desa” Periode 2016 – 2022.

Persyaratan tersebut yaitu sebagai berikut :

No	Persyaratan Administrasi Bakal Calon Kepala Kampong (Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009)	Ada	Tdk
1	Surat permohonan menjadi Bakal Calon Kepala Kampong
2	Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia Kepada Pancasila, UUD negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia
3	Surat pernyataan sanggup menjalankan Syari’at Islam
4	Surat keterangan mampu membaca Al-Qur’an bagi yang Beragama Islam yang dikeluarkan oleh Kantor kepala Urusan Agama (KUA) Kecamatan
5	Surat Keterangan Catatan kepolisian (SKCK) dari POLRI yang dikeluarkan oleh Kepala Kepolisian Sektor
6	Surat keterangan bertempat tinggal di kampong yang bersangkutan paling singkat 3 (tiga) Tahun terahir dengan tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Surat keterangan Dari Kepala Kampong
7	Surat Pernyataan tidak pernah melakuan perbuatan tercela, berzina, berjudi, minum khamar dan berkhalwat
8	Surat Keterangan Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah
9	Daftar Riwayat Hidup
10	Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ( wajib melampirkan seluruh Legalisir Ijazah sebelumnya )
11	Pas Photo ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan ukuran 10 inchi 1 (satu) lembar
12	Surat Pernyataan kesedian mengundurkan diri dari Jabatan Politik apabila terpilih menjadi Kepala Kampong
13	Surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di kampong yang bersangkutan setelah terpilih menjadi Kepala Kampong
14	Surat Ijin tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi PNS, karyawan BUMN dan karyawan BUMD
15	Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Calon Kepala kampong
16	Surat Keterangan Non Aktif bagi Perangkat Kampong  dari Kepala Kampong
17	Calon Kepala Kampong berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) Tahun dan berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) atau sederajat

                                                                                                                     “nama desa”,   Januari 2016

KETUA P2K2 “NAMA DESA”                                                              BAKAL CALON KEPALA KAMPONG

     NAMA P2k2                                                                                               “NAMA ANDA”

PEMERINTAH KOTA ___

KAMPONG “NAMA DESA”

KECAMATAN ___ KOTA ___

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :          /SKD/I/2016

Kepala Kampong “nama desa” Kecamatan ___ Kota ___ menerangkan bahwa :

            Nama                                      : “NAMA ANDA”

            Tempat/Tanggal lahir                         : Kampung Baru 28 Januari 1989

            Pekerjaan                                : Wiraswasta

            Agama                                     : Islam

Alamat                                    : Dusun ___ Desa “nama desa” Kecamatan ___

   Kota      ___

            Usia/Kewarganegaraan          : 27/Indonesia

1.      Bahwa nama tersebut diatas benar Warga Negara Republik Indonesia dan terdaftar sebagai Warga di Dusun ___ Kampong “nama desa” Kota ___ dan bertempat tinggal di Kampong “nama desa” lebih dari 3 (tiga) Tahun dengan tidak terputus – putus.

2.      Demikian Surat keterangan Ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                                                            Dikeluarkan di “nama desa”

                                                                                                            Pada Tanggal       Januari 2016

                                                                                                            Pj. KEPALA KAMPONG

                                                                                                                   ( Geuchik )